Jednoleté dotační řízení
Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Jihomoravského kraje nestátnímu neziskovému subjektu zajišťujícímu veřejně prospěšnou činnost v oblasti sociálních služeb na rok 2007 – Program podpory činnosti svépomocných organizací na území Jihomoravského kraje
Evidenční číslo:
(nevyplňujte)
|
K žádosti je nutné přiložit:
A. Projekt obsahující min. tyto body:
a. charakteristika organizace s ohledem na dosavadní zaměření činnosti
b. zdůvodnění potřebnosti dotace, uvedení účelu použití dotace
c. způsob realizace činnosti – vymezení konkrétních aktivit, metody a formy
d. personální zajištění (kdo se na realizaci činnosti podílí, odborná kvalifikace)
e. rámcový časový harmonogram
B: Vyjádření obecního/městského/magistrátního úřadu k předkládané žádosti
C. Přílohy žádosti
K formuláři přiložte povinné přílohy dle čl. V., bodu 4 „Zásad poskytování dotací z rozpočtu Jihomoravského kraje pro rok 2007 na podporu a rozvoj nestátních neziskových subjektů zajišťujících veřejně prospěšnou činnost v oblasti sociálních služeb“.
Upozornění:
O veškerých změnách údajů uváděných v předložené žádosti, ke kterým dojde v průběhu dotačního řízení a realizace podpořených aktivit, je nestátní neziskový subjekt povinen informovat Jihomoravský kraj nejpozději do 14 dnů od jejich vzniku.
Žádost musí být podána Jihomoravskému kraji ve dvou písemných vyhotoveních (jeden originál a jedna kopie). Povinné přílohy doložte pouze v jednom vyhotovení!
Termín uzávěrky pro podání žádostí na Krajský úřad JMK je do 20. 11. 2006.
Statutární orgán potvrzuje, že projekt schválil a doporučil k předložení do příslušného programu, a potvrzuje pravdivost uváděných údajů.
Žadatel současně potvrzuje respektování Zásad poskytování dotací z rozpočtu Jihomoravského kraje pro rok 2007 na podporu a rozvoj nestátních neziskových subjektů zajišťujících veřejně prospěšnou činnost v oblasti sociálních služeb.
V ……………..…… dne ………………………..
podpis statutárního zástupce a razítko
Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Jihomoravského kraje nestátnímu neziskovému subjektu zajišťujícímu veřejně prospěšnou činnost v oblasti sociálních služeb na rok 2007
Program podpory činnosti svépomocných organizací na území Jihomoravského kraje
1. Žadatel
|
Název žadatele
|
|
|
Forma právní subjektivity žadatele
|
|
|
Číslo a datum registrace
|
|
|
IČ
|
|
|
DIČ
|
|
|
Úplná adresa organizace
Ulice, č.p.:
Obec:
PSČ:
|
|
|
Telefon/Fax
|
|
|
E-mail
|
|
|
Internet
|
|
|
Plátce DPH
|
ANO/ NE
|
|
Číslo účtu:
u peněžního ústavu:
|
|
|
Osoba/y oprávněné jednat za žadatele (statutární orgán)
Jméno, titul:
Funkce:
Adresa:
Telefon:
E-mail:
|
|
2. Projekt
|
Přesný název projektu
|
|
Doba realizace od – do
|
|
Místo realizace
|
|
|
Kolika osobám je podporovaná činnost určena
|
|
|
Stručná charakteristika činnosti, zdůvodnění žádosti, uvedení účelu použití dotace
|
|
|
Realizátor projektu
Jméno, titul:
Funkce:
Tel./mob. tel.:
Organizace:
|
|
|
Personální zajištění
Počet přepočtených placených zaměstnanců
zajišťujících realizaci projektu:
Počet dobrovolníků:
|
|
3. Základní údaje o rozpočtových nákladech
|
Celkové neinvestiční náklady na činnost v r. 2007
|
Kč
|
Výše požadované dotace celkem
(tj. % z celkových neinvestičních rozpočtových nákladů)
|
Kč, tj. %
|
|
Vlastní podíl organizace na financování
(tj. % z celkových neinvestičních rozpočtových nákladů)
|
Kč, tj. %
|
|
Podíl dalších subjektů na financování
(název – částka)
(tj. % z celkových neinvestičních rozpočtových nákladů)
|
Kč, tj. %
|
Příloha B
Vyjádření obecního/městského/magistrátního úřadu k předkládané žádosti
1. Identifikační údaje žadatele
Název žadatele:
Přesný název projektu:
2. Identifikační údaje zodpovědného pracovníka obecního/městského/magistrátního úřadu
Jméno, titul:
Zaměstnavatel:
Telefon, fax:
E-mail:
3. Ověření činnosti organizace
(Doplňte, zda organizace působí v uváděném místě realizace projektu a zda vyvíjí popsanou činnost.)
4. Vyjádření k předloženému projektu
Doporučuji podpořit předkládaný projekt:
a) plně
b) převážně
c) částečně
d) vůbec
Zdůvodnění:
5. Přispíváme na zajištění činnosti žadatele
(finanční částkou ve výši …, věcným plněním, úhradou energií, prominutím nájmu apod.)
Datum: Podpis a razítko:
Povinná příloha č. 7
Prohlášení o bezdlužnosti organizace
Osoba, která prohlášení vydává:
Jméno a příjmení:
Název organizace:
IČ:
Sídlo:
Telefon:
E-mail:
Prohlašuji, že organizace ke dni podání žádosti nemá žádné závazky po lhůtě splatnosti ve vztahu k Jihomoravskému kraji, ke státnímu rozpočtu, státnímu fondu, finančnímu úřadu, zdravotní pojišťovně a orgánům sociálního zabezpečení.
Dne Statutární zástupce organizace
Jméno a příjmení:
Podpis:
Razítko organizace: