Dotační program v oblasti památkové péče – Příloha č.1 - fyzické osoby
Příloha č. 1 dotačního programu
Žádost o finanční podporu z rozpočtových prostředků Jihomoravského kraje na
PROJEKT V OBLASTI PAMÁTKOVÉ PÉČE
(Žádost určená pro fyzické osoby)
Před vyplněním žádosti prostudujte příslušný dotační program!
Datum doručení: ………………………..
(vyplní administrátor)
|
jMÉNO, pŘÍJMENÍ, TITUL
|
|
|
Datum narození
|
|
|
Bydliště (místo trvalého pobytu), a popř. kontaktní adresa pro doručování
|
|
|
Telefon / Mobil/E-mail
|
|
|
Peněžní ústav
|
|
|
Číslo účtu žadatele
|
|
|
NÁZEV PROJEKTU
(název projektu, z kterého je zřejmý účel použití dotace)
|
|
|
Heslovitý popis projektu
(max. 10 řádků)
|
|
|
Doba realizace projektu
|
|
|
Celkové náklady projektu u víceletých projektů):
|
|
|
Předpokládané náklady projektu v příslušném roce
|
|
|
Požadovaná výše podpory
(v Kč a v %)
|
..............................Kč, tj............................%
|
|
U kulturních památek nebo národních kulturních památek číslo památky:
PROHLÁŠENÍ ŽADATELE:
|
Prohlašuji, že mám – nemám[i] závazky vůči státu a Jihomoravskému kraji (tzn. daňové nedoplatky, dluhy na pojistném, na sociálním zabezpečení a zdravotním pojištění) a že plním všechny povinnosti vyplývající ze zvláštních právních předpisů.
|
|
Prohlašuji, že s ohledem na zák. č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, souhlasím se zpracováním svých osobních údajů uvedených v této žádosti Jihomoravským krajem pro účely dotačního programu.
|
|
K žádosti připojuji tyto povinné přílohy:
· doklad nebo kopii dokladu o zřízení běžného účtu
· podrobný popis projektu (viz dotační program)
· plánovaný celkový rozpočet projektu v příslušném roce (viz dotační program)
· doklad osvědčující vlastnické právo (viz dotační program)
· originál nebo kopii závazného stanoviska
· originál nebo kopii vyjádření odborné organizace státní památkové péče (pokud není nutné záv. stanovisko)
· originál nebo kopii vyjádření orgánu státní památkové péče (pokud není nutné záv. stanovisko)
· fotodokumentaci současného stavu
|
Pozn1: Nehodící se škrtněte
Žadatel prohlašuje, že uvedené údaje jsou úplné a pravdivé a že nezatajuje žádné okolnosti důležité pro posouzení žádosti.
Žadatel je povinen písemně (nejpozději do 20-ti dnů) oznámit Odboru kultury a památkové péče Krajského úřadu Jihomoravského kraje veškeré změny údajů uvedených v žádosti, které u žadatele nastanou po podání žádosti.
Žádost včetně příloh se podává v jednom vyhotovení. Při osobním doručení žádosti se připojuje jedno písemné vyhotovení žádosti bez příloh navíc.
V ……………………dne ………………….
Podpis žadatele:………………………….